Épidémie de dengue au Sénégal… de la rigueur sur la démarche scientifique pour éviter l’amalgame

Une épidémie de dengue sévit actuellement dans les localités de Louga et de Dahra, en zone sahélienne, au Sénégal. Elle est attribuée au virus de la dengue (VDEN) de sérotype 3 (VDEN-3) identifié par le laboratoire de virologie de l’Institut Pasteur de Dakar, Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé, Centre de Référence et de Recherche pour les Arbovirus et les Fièvres Hémorragiques Virales.
Avant de contribuer à la connaissance du sujet, je voudrais en clarifier quelques points. Certaines contributions venant de différentes sources parlent de la « première apparition du sérotype 3 » du virus de la dengue au Sénégal.  Ce n’est pas totalement exact ! De l’épidémie urbaine de dengue qui s’est manifestée dans la région de Dakar, au Sénégal, en 2009, le VDEN-3 avait été préalablement identifié. Les manifestations épidémiques de la Dengue sont entretenues par le moustique Culicidé, Aedes aegyti aegypti, vecteur urbain du virus de la dengue et de son parent proche, le virus de la fièvre jaune. La Fièvre dengue et la Fièvre jaune sont, toutes les deux, des arboviroses, c'est-à-dire des maladies virales transmises par les moustiques arthropodes et représentant une préoccupation majeure en santé publique. Si toutefois le virus Chikungunya (CHIKV) appartient à ce groupe des arbovirus, il est aussi important de préciser que ce dernier n’appartient pas à la famille des Flaviviridae (comme communiqué dans la presse), mais à la distante famille des Togaviridae. Les Virus Dengue (des sérotypes 1 à 5), comme le virus de la fièvre Jaune, ou celui de Zika appartiennent au genre Flavivirus, de la famille des Flaviviridae et ont la particularité d’avoir des cycles épidémiologiques similaires, c’est à dire le même mode de transmission et de maintien dans la nature.
Le journal L’Observateur, dans son édition du 31 novembre 2017, rapporte une re-émergence du virus dengue 3 à Louga, c’est là encore une erreur de syntaxe entre émergence et re-émergence. Il y a donc lieu d’en apporter les précisions suivantes :

• Une maladie émergente peut-être reconnue comme toute pathologie infectieuse, chronique ou dégénérative qui apparaît dans une population jamais exposée à la maladie (indemne), dans un espace donné et au cours d’une période pendant laquelle la maladie n’était pas connue ou reconnue. On peut alors distinguer ainsi deux types d’émergence : 1/ une maladie nouvelle avec une pathogenèse ou une étiologie nouvellement décrite (tableau clinique nouveau dans une population donnée) ; 2/ une maladie connue ailleurs mais nouvelle pour une population jusque-là indemne;
• Une maladie re-émergente (ou résurgente) réapparaît, après une période de silence prolongé, dans un territoire où elle était déjà connue, avec une symptomatologie déjà décrite.

Aujourd’hui, on se trouve dans le cas précis d’une émergence de la dengue 3 (population indemne dans une région - Louga -  jusque-là vierge de la dengue).
Certaines contributions médiatiques attribuent – sans argumenter - cette émergence aux changements climatiques. Il y a également à ce niveau une démarche prudente à entreprendre. Il est certes bien connu que de faibles variations de température, ou d’intensité et de distribution des précipitations, sont susceptibles d’avoir un effet marqué sur la capacité vectorielle des moustiques et autres arthropodes responsables de nombreuses maladies virales, bactériennes et parasitaires. Mais faut-il, avant d’imputer cette émergence aux changements climatiques, établir le lien entre les scénarios climatiques existants, et la transposition du cycle selvatique du virus dengue en un cycle urbain ? À partir des données sur l’apparition et la répartition de la maladie, peut-on essayer de relier cette émergence à des variations de paramètres climatiques ? Le profil épidémiologique de la première poussée de dengue 3 de 2009, au Sénégal, avait-il inspiré un modèle prédictif d’émergence future de dengue 3 en zone sahélienne, du Sénégal ? Les liens ne semblent pas établis ! Au niveau global, les changements climatiques sont clairement établis et  depuis les années 1970s, un cycle de sécheresse sans équivalent ailleurs dans le monde, persiste en Afrique subsaharienne. Le relevé des précipitations obtenu après 1970, comparé à celui de la période 1947-1968, montre que la précipitation moyenne annuelle a diminué de 200mm, ce qui correspond à un déficit de 20% to 50%. Les années 1998, 2001 et 2002 constituent les trois années pour lesquelles la température moyenne à la surface du globe a été la plus élevée depuis 1860, date du début des relevés de température pris en compte par l’Organisation Météorologique Mondiale. Les dix années les plus chaudes sont toutes postérieures à 1987 et neuf d’entre elles à 1990. Le rythme du réchauffement depuis 1976 est environ trois fois plus rapide que celui calculé sur un siècle et la hausse globale des températures en surface depuis 1900 dépasse maintenant 0,6°C.  Les années de sécheresse deviennent plus fréquentes et les aires couvertes par la désertification s’élargissent en Afrique de l’Ouest. Les projections climatiques en Afrique, au sud du Sahara, tendent vers un réchauffement marqué, avec des sécheresses plus sévères caractérisées par de fortes aridités et des changements de patterns des précipitations. Plusieurs maladies infectieuses émergentes et/ou ré-émergentes, attribuées aux changements climatiques, à tort ou à raison, apparaissent soudainement au sein des populations humaines et animales immunes en Afrique ces dernières décennies, et plusieurs recherches ont été entreprises pour lutter contre ces maladies, plus particulièrement celles à transmission vectorielle. De nombreuses polémiques scientifiques ont suivi la parution des premières publications sur ce sujet, traduisant la difficulté des problèmes méthodologiques soulevés et les nombreuses incertitudes qui demeurent sur la validité du couplet Changement climatiques-Maladies émergentes. L’influence globale du climat sur la santé est indiscutable et probablement multiple à tel point qu’il est aujourd’hui difficile d’en cerner toutes les conséquences. De nombreux agents étiologiques tendent aujourd’hui à modifier leur territoire, notamment parce que les vecteurs qui les transportent ou les réservoirs qui les abritent conquièrent des zones géographiques nouvelles rendues propices à leur installation, ou, au contraire, reculent dans d'autres régions. Plusieurs observations intéressantes ont déjà été publiées sur ce sujet. Les effets de la variabilité climatique sur les dynamiques épidémiques, les migrations de vecteurs et de réservoirs sont très mal connus, et ce pour plusieurs raisons essentiellement liées à la diversité des phénomènes impliqués et des échelles spatio-temporelles à prendre en compte.  La question de la pertinence de la variabilité climatique comme facteur de risque de cette émergence doit être reconsidérer et deux hypothèses peuvent être avancées pour comprendre l’origine de cette émergence :

1. L’intrusion de l’homme dans le cycle selvatique du virus dengue et son infection à la faveur d’une piqûre infectante par Aedes aegypti. L’individu rentrant en milieu urbain peut alors, en phase de virémie, infecter d’autres Aedes domestiques présents et qui persistent pendant l’hivernage en raison de la multiplication des gîtes de reproduction qu’offre l’environnement domestique (pneus, boîtes de conserves abandonnées, récipients de stockage d’eau tels que canaris, fûts, etc.),
2. La croissance démographique au Sénégal a entraine une forte mobilité des populations (intensification des échanges et des moyens de transport, construction de routes, etc.), et comme conséquence un besoin accru de transformation des paysages pour l’habitation, l’exploitation des ressources naturelles et l’aménagement de surfaces arables destinées à nourrir les populations. Aujourd’hui, la construction de la route des Niayes, les nombreuses agressions sur l’écosystème de la bande dunaire des Niayes entre Lompoul et Potou, pourraient être à l’origine de mouvements de populations simiennes essentiellement constituées par les singes verts Chlorocebus sabaeus et singes rouges Erythrocebus patas, primates de la famille des cercopithecidae, connus comme réservoirs et amplificateurs sauvages du virus dengue, et qui se déplacent, cherchant a s’adapter à un écosystème en perpétuelle dégradation.

Cette dernière hypothèse semble en effet plus crédible, comme Mirko Grmeck l’explique dans sa théorie de la pathocénose, les pathologies au sens large, considérées dans un espace fini, interagissent entre-elle pour tendre vers un équilibre ; tout facteur donnant lieu à un déséquilibre en particulier environnemental (i.e. fragmentation des écosystèmes) sous-tend une émergence ou réémergence (manifestions active et avérée de la pathologie/épidémie).
Globalement, les actions anthropiques exposant les individus à des environnements nouveaux, influent sur leur état de santé, en général. La conjugaison de ces phénomènes crée des conditions propices à l’émergence, la résurgence ou l’expansion de maladies qui accompagnent l’anthropisation des milieux, favorisent le trafic des agents pathogènes s.s., ou le développement de nouveaux facteurs de risque exogènes, en particulier dans les populations humaines - vulnérables - peu ou pas médicalisées des pays en développement. Certaines maladies, jusque-là endémiques, acquièrent une dimension épidémique et une épidémicité rapide (absence d’immunité, manque de préparation des responsables de santé) et fréquente (augmentation des facteurs de risque, adaptation des germes) qui les rendent difficiles à prévenir sinon à contrôler. Alors que le maintien des virus s.l. dans la nature est assuré par les mammifères, les oiseaux, les arthropodes hôtes ou vecteurs, l’anthropisation des espaces et la modification des milieux naturels par les activités humaines participent à l’émergence de pathologies nouvelles. Les maladies émergentes sont au centre des questions de santé dans les pays en développement de la zone intertropicale souvent sous-médicalisée où les manifestations épidémiques ont un impact économique et social considérable, facteur de sous-développement. La société est indissociable de son territoire, ce qui justifie la nécessité de comprendre les transformations des territoires pour expliquer l’émergence, en vue de la mise en place des politiques de santé publique. Quelques exemples concrets sont connus du Sénégal : les bilharzioses urinaire et intestinale dont l’incidence dans la vallée du fleuve Sénégal est liée aux aménagements hydro agricoles, qui ont entrainé la prolifération des mollusques hôtes intermédiaires des miracidium, et bien d’autres exemples comme la borréliose à tiques, la Fièvre Hémorragique de Crimée Congo et la Fièvre de la Vallée du Rift.
Le virus dengue en question comporte à ce jour, cinq sérotypes (DEN-1 à DEN-5) génétiquement différents mais antigéniquement proches, un nouveau sérotype étant identifié à partir d’une fermière âgée de 37 ans, admise à l’hôpital dans l’état de Sarawak, en Malaisie. Cet agent pathogène transmissible à l’homme est entretenu dans la Nature par des cycles épidémiologiques complexes, souvent cachés, mystérieux pour le profane et souvent difficiles à décrypter pour le scientifique. L’éco-diagramme de transmission fait intervenir tour à tour, les hôtes réservoirs ou amplificateurs naturels du virus que sont les cercopithèques, et les Aedes sauvages prenant leur repas sanguin infecté ou infectant par un des virus de la fièvre Dengue sur ces primates sauvages, circulant entre forêt et savane. Ces singes ne semblent pas souffrir de l’infection mais ils participent activement au cycle de survie du virus dans la Nature, le répliquent dans leur sang, s’en défendent avec leurs anticorps, et le transmettent aux moustiques à l’opportunité de la piqûre, les quels pourront, quelques jours après, le transmettre à l’Homme.
Le virus dengue induit chez l’homme une infection soit inapparente, soit de type pseudo-grippal avec forte fièvre, céphalées, asthénie et malaise. Dans certains cas, l’évolution de la maladie peut conduire à deux principaux tableaux cliniques : la fièvre dengue classique (FD) ou dengue fever (DF) des anglosaxons, la fièvre dengue hémorragique (FDH) ou dengue hemorraghic fever (DHF). Ce tableau clinique sévère peut mener, après quelques jours de fièvre, à des manifestations hémorragiques (hémorragies cutanéo-muqueuses, pétéchies, signe du lacet) accompagnées de fuites importantes de liquides plasmatiques (exsudats thoraciques et abdominaux) conduisant à un collapsus cardiovasculaire et un syndrome de choc de dengue (SCD) ou dengue shock syndrome (DSS). La FDH et le SCD sont les formes les plus sévères souvent fatales si le malade ne bénéficie pas de soins intensifs.
Les cinq sérotypes du virus dengue (VDEN-1, VDEN-2, VDEN-3, VDEN-4, VDEN-5), connus de par le monde, ont tous été associés à la fièvre dengue (FD), à la fièvre dengue hémorragique (FDH) ou au syndrome de choc de dengue (SCD). Des variations génétiques considérables existent au sein de chaque sérotype connu d’où l’existence de génotypes phylogénétiquement définis. La génétique moléculaire a démontré l’existence de variations au sein d’un sérotype. Différents génotypes ont été ainsi définis au sein d’un sérotype. Au Mexique par exemple, la FDH n’est jamais apparue jusqu’en 1995. Cette émergence a été associée à l’introduction d’un nouveau génotype du VDEN-2, à l’introduction du sérotype VDEN-3 et à la co-circulation des VDEN-1 et VDEN-4. Le nombre croissant de cas de FDH dans la péninsule du Yucatan (Sud Est du Mexique) pendant les années 2001-2002 a coïncidé avec des isolements fréquents de souches de VDEN-2 qui s’apparentaient au groupe du génotype Américain/Asiatique.
Les épidémies de dengue s’étendent à travers le Monde, incluant l’Afrique sub-saharienne, où des flambées épidémiques de dengue étaient rares dans le passé. En 1986, une co-circulation des sérotypes 2 et 4 du virus dengue chez des patients fébriles avait été documentée au Sénégal. En 2009, un sénégalais résidant en Italie rentrait de vacances souffrant d’une dengue attribuée au sérotype 3 par l’Institut National des Maladies Infectieuses de Rome. Le sérotype 3 a aussi circulé en même temps que le virus de la fièvre jaune en Côte d’Ivoire et a aussi été diagnostiqué chez des patients admis à l’hôpital et retournant du Cameroun et du Sénégal en 2007. Une large épidémie de dengue s’est manifestée pour la première fois en 2009 dans les îles du Cap-Vert faisant 17 000 cas. Au même moment, une circulation du sérotype 3 du virus dengue a été notifiée au Sénégal. Les 4 sérotypes du virus dengue sont présents en Afrique et les sérotypes 1 et 2 sont les plus courants en Afrique de l’Ouest. Ils circulent à bas bruit au Sénégal.
En l’absence d’un contrôle régulier intégrant, entre autres, la bio-écologie, la dynamique des populations vectrices et la surveillance séro-épidémiologique chez les populations, le risque d’émergence se présente. On ne comprend toujours pas pourquoi les virus circulent, les vecteurs compétents sont présents et que des manifestations de dengue ne surgissent pas. La génétique humaine pourrait, peut être, jouer un rôle dans la susceptibilité des populations humaines à développer une dengue sévère comme l’ont montré certains travaux, pour les quels, il semblerait que les populations de souche génétique caucasienne et asiatique soient plus susceptibles à la dengue que les populations ayant un ancêtre africain. L’apparition du virus dengue, sérotype 3, connu moins pathogène, dans le Nord du Sénégal (population africaine jusque la supposée tolérante), avec des manifestations cliniques apparentes, laisse voir une émergence avec une symptomatologie inattendue. L’épidémie de dengue de 2009 avait affecté 196 personnes, comptabilisant cinq cas de fièvre dengue hémorragique et un cas fatal de syndrome de choc de dengue. Cette émergence de 2017 mérite une attention particulière !
Enfin dans de telles conditions épidémiques, les investigations à entreprendre devraient à la fois cibler :
1-Les populations humaines dans les zones d’émergence par des enquêtes dans les hôpitaux (causes de consultation et d’hospitalisation), avec des fiches d’enquêtes épidémiologiques dûment établies par le Médecin-Épidémiologiste qui dirige l’enquête. Les prélèvements sanguins effectués dans de bonnes conditions envoyés à l’Institut Pasteur dans les meilleurs délais. Les résultats consignés et exploités dans un programme (EPI Info). À partir du cas index, des enquêtes remontant les circuits de voyage du premier patient doivent être menées pour pouvoir identifier une zone bien définie, afin de mener les investigations épidémiologiques nécessaires.
2- Une mission d’enquête entomologique doit être rapidement entreprise sur le terrain pour : a) récolter des larves dans les différents endroits ou des cas ont été recensés et les maintenir en élevage en Laboratoire de sécurité maximale P2 au moins (pour la dengue) pour ensuite rechercher le virus chez les moustiques adultes émergents. S’il s’avère que le virus est présent chez les adultes néonates, le risque de persistance de la circulation/transmission du virus est encore là. Des actions visant la destruction des gîtes larvaires doit être entreprise à large échelle ; b) capturer des adultes par l’utilisation d’aspirateurs à moustiques, de pièges BG Sentinelles et de pièges CDC, même si ces méthodes offrent des rendements faibles. Ne jamais exposer des individus à la capture des moustiques sur homme. Enfin, rechercher le virus chez ces moustiques.
Au Sénégal, il y a toujours des mouvements importants de populations au cours du temps, dans l’espace territorial, occasionnés surtout par les cérémonies religieuses. Ce rapprochement soudain de populations humaines provenant d’horizons différents et de statuts pathologique et immunitaire inconnus concourent à la création de conditions favorables à l’émergence puis la diffusion du virus dengue et l’apparition de nouveaux foyers épidémiques.  Il suffit qu’un individu en phase de virémie voyageant dans ces localités se fasse piquer par le vecteur urbain, Aedes aegytpti, pour qu’un autre cycle de transmission commence. Il faut, à mon avis, organiser des campagnes de lutte antivectorielle par une destruction et/ou un contrôle des gîtes larvaires potentiels dans les localités sensibles pour empêcher la propagation de l’épidémie.
3- une mission d’enquête primatologique doit être effectuée sur les bandes de singes présentes dans les galeries forestières environnantes, de Lompoul à Potou, entre Louga et Saint-Louis, Louga et Dahra. Les protocoles de recensement, d’appâtage et de capture des singes sont décrits dans les publications citées en référence. Des études sérologiques effectuées sur les prélèvements obtenus sur les singes afin de rechercher le virus dengue et les anticorps spécifiques ( IgG et IgM).
L’ensemble des résultats obtenus seront analysés et consignés dans un rapport qui peut faire l’objet d’une publication dans une revue scientifique. Une telle procédure éviterait les confusions entre sérotypes ayant déjà circulé au Sénégal ou non, éviterait les confusions entre émergence et réémergence parce que le Logiciel Epi Info génèrerait des cartes montrant les aires d’épidémicité, éviterait aussi de déclarer des poussées épidémiques dans des endroits où elles ne sont pas scientifiquement prouvées.
Références bibliographiques sommaires
Sylla Massamba, Dubot-Peres Audrey, Sylla Elhadji Daouda Mbengue, Molez Jean-François, Ndiaye Mady, Pourrut Xavier And Gonzalez Jean-Paul (2014). Yellow Fever and Dengue fever viruses’ serosurvey in non human-primates of the Kedougou forest galleries in Southeastern Senegal. African Journal of Microbiology Research. Vol. 8(24):2368-2375.
Sylla Massamba (2016). Fièvre dengue, moustiques et primates - Cycle naturel dans les galeries forestières et territoires d’émergence au Sénégal. Presses Académiques Francophones eds-Sarrebruck-Allemagne. 448 pages.
Sylla Massamba (2013). Bioécologie, Génétique des populations et susceptibilité d’Aedes (Stegomyia) aegypti s.l. (Diptera, Culicidae) au virus Dengue 2, rôle des primates dans le cycle selvatique du virus au Sénégal. Thèse de Doctorat d’État de Biologie Animale, UCAD, N°18, 318 PP.
Contact :
Massamba Sylla
Docteur d’État ès Sciences Naturelles
Chercheur en Épidémiologie des Maladies à Vecteurs
Email : massylla19@gmail.com